Intakeformulier

Roots Balance -Medisch Afvallen


Dit korte intakeformulier is bedoeld om te beoordelen of je mogelijk in aanmerking komt voor het Roots Balance Program met medische ondersteuning.

Medisch begeleid afvallen is maatwerk en niet voor iedereen passend. Daarom vragen we je dit formulier zorgvuldig en eerlijk in te vullen. Op basis van je antwoorden krijg je direct een eerste indicatie:

  •  of medische begeleiding veilig en verantwoord lijkt
  • of ondersteuning met eetlustregulerende medicatie (zoals GLP-1 of GLP-1/GIP-therapie) mogelijk zou kunnen zijn
  • en welk vervolg het beste aansluit bij jouw situatie

Na het invullen zie je direct de uitkomst.
Kom je in aanmerking? Dan kun je meteen een (online) intakegesprek inplannen.
Lijkt medische begeleiding niet passend? Dan verwijzen we je door naar een alternatief traject binnen Roots Clinic.

De inhoudelijke medische beoordeling vindt altijd plaats tijdens en na het intakegesprek, op basis van een uitgebreide medische vragenlijst die door de arts wordt beoordeeld.

Het invullen van dit formulier is vrijblijvend en verplicht je tot niets.
Het invullen duurt minder dan 1 minuut.
Je gegevens worden vertrouwelijk behandeld en verwerkt volgens de AVG.

Intakeformulier

Leeftijd(Vereist)
Geslacht(Vereist)
Voer een nummer in van 50 tot 250.
Voer een nummer in van 20 tot 400.

Veelgestelde vragen

Dit formulier is een eerste, korte screening. Op basis van je antwoorden zie je direct of je in aanmerking komt voor het medische traject.

  • Kom je in aanmerking? Dan kun je meteen een (online) intakegesprek inplannen.
  • Lijk je niet in aanmerking te komen? Dan word je automatisch verwezen naar een passend alternatief.